Morton's neuroom
Een Morton’s neuroom bestaat uit een verdikking van een kleine zenuw, meestal gelegen tussen de kopjes van het 3e en 4e middenvoetsbeentje. Het komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen vanaf 50 jaar. De oorzaak is vermoedelijk een herhaalde inklemming tussen de kopjes van de middenvoetsbeentjes, en een stijf enkelgewricht geeft een groot risico op deze klacht. Schoenadvies en manuele therapie zijn de eerste keus voor behandeling, waarna bij onvoldoende resultaat een injectie of operatie kunnen volgen.
Inleiding
Het Morton’s neuroom is een veelvoorkomende oorzaak van pijn onder de voorvoet bij mensen vanaf 50 jaar, en komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.1 De klachten bestaan meestal uit lokale brandende pijn onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes, soms met uitstraling naar de tenen. Er kan sprake zijn van tintelingen of een dof gevoel.2,3 Soms geven mensen aan het gevoel te hebben dat de sok dubbel lijkt te zitten onder de voorvoet.3 In de meeste gevallen bevindt de pijn zich tussen het 3e en 4e middenvoetsbeentje, maar de pijn kan ook tussen de 2e en 3e middenvoetsbeentjes zitten. Tussen de andere middenvoetsbeentjes komt veel minder vaak voor.1-4De pijn wordt veroorzaakt door een verdikking van een kleine zenuw die tussen de middenvoetsbeentjes loopt (zie afbeelding). Thomas Morton beschreef dit beeld in 1876, en sindsdien draagt het zijn naam.2,4 De term neuroom is eigenlijk geen juiste benaming, omdat het geen tumor is.4,5 De verdikking wordt gevormd door een toename aan bindweefselgroei rondom de zenuw, soms in combinatie met een slijmbeurs.2,4,6 Een verdikte zenuw wordt echter ook gevonden bij mensen boven de 50 jaar die geen klachten hebben.1,4 Het lijkt erop dat er pas pijn ontstaat wanneer de geleidende isolatielaag rond de zenuw is aangetast (zogenaamde demyelinisatie).4 Morton's neuralgie (zenuwpijn) of Morton's metatarsalgie (voorvoetpijn) zijn daarom wellicht betere benamingen.
Oorzaken
De pijnlijke verdikking bevindt zich tussen de kopjes van de middenvoetsbeentjes.7 De meest genoemde oorzaak van deze aandoening is daarom ook het bekneld raken van de zenuw tussen deze kopjes.3-5 Als andere oorzaken worden genoemd een doorbloedingsstoornis, herhaalde rek als gevolg van het aanspannen van de kleine teenbuiger (m. flexor digitorum brevis), slijmbeursontsteking, afklemming ter hoogte van een bandje tussen de middenvoetsbeentjes (diep transversaal metatarsaal ligament, DTML), en overpronatie.2,4,5,8Waarom het in de meeste gevallen tussen het 3e en 4e middenvoetsbeentje zit, is niet helemaal duidelijk. Gedacht wordt dat het komt omdat er in deze ruimte een samensmelting plaatsvindt van twee zenuwen (n. plantaris medialis en lateralis).2,4 Bij meting van de dikte van deze zenuw bij gezonde personen, blijkt deze niet dikker te zijn dan in de andere ruimtes waar geen samensmelting aanwezig is.7
Risicofactoren
Onderzocht is welke factoren van invloed zijn op het krijgen van een Morton’s neuroom. Bekeken werd naar de stand van de voet, de beweeglijkheid van de enkel (dorsaalflexie), en het gewicht (BMI, body mass index). Uit dit onderzoek bleek dat het niet uitmaakt of iemand een platvoet, holvoet of neutrale voetstand heeft. Ook bleek het gewicht geen rol te spelen. Er werd wel een sterke relatie gevonden tussen de mate van lenigheid van het enkelgewricht en het bestaan van een neuroom. Wat bleek? Hoe stijver de enkel naar dorsaalflexie, hoe groter de kans op een neuroom.8Diagnostiek
De diagnose Morton’s neuroom wordt vooral gesteld op basis van de eerder genoemde symptomen.3 Met echografie kan de diagnose worden bevestigd, en kunnen eventuele andere oorzaken van pijn in de voorvoet uitgesloten worden.6 Echografie blijkt een zeer nauwkeurig middel om de aanwezigheid van een neuroom vast te stellen of uit te sluiten, vergelijkbaar met een MRI-scan.6,9Er bestaan enkele lichamelijke tests om een neuroom aan te tonen. De bekendste is de zogenaamde Mulder’s Sign, waarbij de middenvoetsbeentjes licht worden samengeknepen, en met een vinger op de zere plek wordt geduwd. Wanneer er een klikkend gevoel/geluid ontstaat, is deze test positief.10 Het uitvoeren van deze test en een zenuwrektest tezamen, maakt de diagnose zekerder.4Behandeling
Om de pijn onder de voorvoet te verhelpen, wordt geadviseerd om de volgende volgorde aan te houden: adviezen, therapie, injectie, operatie.11Schoenen
Algemeen wordt aangenomen dat de klachten veelal ontstaan door het dragen van nauwe schoenen met een hoge hak. Om die reden zou het veel vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. Het eerste advies is dan ook om platte schoenen te dragen, met voorin voldoende ruimte voor de tenen.3,11,12 Dit blijkt voor 32-41% van de mensen met klachten voldoende effect te geven binnen 3 tot 6 maanden.4,12
Steunzolen
Ook worden corrigerende zolen vaak gebruikt, vanwege het idee dat overpronatie (platte voet) de klachten veroorzaakt. Waar al was aangetoond dat de stand van de voet geen invloed heeft8, blijken zolen in minder dan de helft van de gevallen effect te hebben, en treedt bij de helft daarvan ook een herhaling van de klachten op (recidief). De manier waarop de zolen zijn vormgegeven, binnenkant of buitenkant ondersteunend, blijkt niet uit te maken.11
Fysiotherapie bij Morton's neuroom
Bij een toenemend aantal diagnoses wordt tegenwoordig shockwave (ESWT) ingezet. Zo ook bij Morton’s neuroom. Uit een groot verzamelonderzoek (systematic review met meta-analyse) van Matthews e.a. blijkt er geen verschil in effect tussen ESWT en een placebobehandeling.12 Zij concluderen dan ook dat shockwave geen statistisch significant effect heeft met een hoge mate van zekerheid.
Datzelfde onderzoek geeft aan dat manuele therapie van de voetgewrichten op korte termijn effect heeft op de pijn en beperkingen. Hoewel dit over periode van slechts 6 weken is gemeten (wat erg kort is), blijkt het verschil met de controlegroep wel het grootst van alle andere onderzochte therapieën.12
In een andere studie zagen onderzoekers dat mobilisatie van de teengewrichten bij 79% van de patiënten de pijn binnen 6 behandelingen naar 0 bracht (VAS in mm).13 Dit betrof echter een retrospectief onderzoek, zonder controlegroep, waardoor de uitkomsten hiervan een geringe waarde hebben.
Injectie
Het toedienen van een injectie heeft goede resultaten. Er worden verschillende middelen geïnjecteerd: pijnverdovende middelen, corticosteroïden, en alcohol. Vooral de laatste, en een combinatie van de eerste twee middelen hebben goede effecten.11,12 Met name alcohol heeft tot na een jaar nog het gewenste resultaat.12
Operatie
Verreweg het meeste onderzoek is gedaan naar een operatie als oplossing voor een Morton’s neuroom. Er worden meerdere procedures beschreven, zoals het doorsnijden van de DTML, en het volledig verwijderen van het neuroom en de slijmbeurs.11,14 Hierdoor zijn de uitkomsten wel moeilijk met elkaar te vergelijken, en de onderzoeken zijn nogal eens van matige kwaliteit.4 Toch blijkt 89% van de patiënten geholpen te zijn na een operatie.11
In een volgend artikel beschrijf ik uitgebreider mijn aanpak bij De Gangmakerij van klachten die passen bij een Morton’s neuroom.
Over de auteur van dit artikel
Dit artikel over het Morton's neuroom is geschreven door Rob Donkers. Hij is fysiotherapeut, manueeltherapeut (MSc), echografist en eigenaar van De Gangmakerij. Tijdens zijn masterstudie manuele therapie, waarvoor hij cum laude slaagde en de titel Master of Science ontving, deed hij wetenschappelijk onderzoek naar enkel- en voetproblemen.
Literatuur
- Symeonidis PD, Iselin LD, Simmons N, Fowler S, Dracopoulos G, Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int. 2012;33(7):543-547
- Giakoumis M, Ryan JD, Jani J. Histologic evaluation of intermetatarsal Morton's neuroma. J Am Podiatr Med Assoc. 2013;103(3):218-222
- Clinical Practice Guideline Forefoot Disorders Panel, Thomas JL, Blitch EL 4th, et al. Diagnosis and treatment of forefoot disorders. Section 3. Morton's intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Surg. 2009;48(2):251-256
- Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton's neuroma: a literature review. Foot Ankle Spec. 2013;6(4):307-317
- Stecco C, Fantoni I, Macchi V, et al. The role of fasciae in Civinini-Morton's syndrome. J Anat. 2015;227(5):654-664
- Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-2262
- Kim JY, Choi JH, Park J, Wang J, Lee I. An anatomical study of Morton's interdigital neuroma: the relationship between the occurring site and the deep transverse metatarsal ligament (DTML). Foot Ankle Int. 2007;28(9):1007-1010
- Naraghi R, Bremner A, Slack-Smith L, Bryant A. The relationship between foot posture index, ankle equinus, body mass index and intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Res. 2016;9:4
- Xu Z, Duan X, Yu X, Wang H, Dong X, Xiang Z. The accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of Morton's neuroma: a systematic review. Clin Radiol. 2015;70(4):351-358
- Mulder JD. The causative mechanism in morton's metatarsalgia. J Bone Joint Surg Br. 1951;33-B(1):94-95
- Valisena S, Petri GJ, Ferrero A. Treatment of Morton's neuroma: A systematic review. Foot Ankle Surg. 2018;24(4):271-281
- Matthews BG, Hurn SE, Harding MP, Henry RA, Ware RS. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton's neuroma): a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2019;12:12
- Cashley DG, Cochrane L. Manipulation in the Treatment of Plantar Digital Neuralgia: A Retrospective Study of 38 Cases. J Chiropr Med. 2015;14(2):90-98
- Thomson CE, Gibson JN, Martin D. Interventions for the treatment of Morton's neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003118
Recent
Voetnoot 14
Veel mensen die bij ons komen, maken zich zorgen over de vorm van hun voet: een lage voetboog (vaak 'platvoeten' genoemd), juist een opvallend hoge wreef, of tenen die niet mooi recht staan. De vraag die dan bijna altijd volgt: moet dit gecorrigeerd worden, voordat het tot klachten leidt? Het antwoord is genuanceerder dan je zou denken, en recent wetenschappelijk onderzoek geeft hier een mooi en verrassend antwoord op.
Voetnoot 13
Eerder schreef ik al een artikel over de gevolgen van een beperkt beweeglijk bovenste spronggewricht, en hoe dit tot allerlei compensaties en klachten kan leiden. In dit artikel zoom ik specifiek in op sporters, en bespreek ik een net gepubliceerd wetenschappelijk artikel dat een belangrijk punt maakt: een stijve enkel is niet één op zichzelf staand probleem, maar kan door verschillende structuren veroorzaakt worden. En dat betekent dat de aanpak ook per persoon zou moeten verschillen.
Rust en ontzien lijken logisch bij een pijnlijke achillespees — toch lossen ze de klacht zelden blijvend op. Ontdek waarom je achillespees juist gebaat is bij belasten, en wat de wetenschap zegt over écht herstel.
Voetnoot 12
Een voetnoot over ons cursusbedrijf in voet- en enkelklachten FA Education, en waarom dat goed nieuws is voor jouw voeten!
Voetnoot 11
Wij van De Gangmakerij hechten veel waarde aan betrouwbare samenwerkingspartners. Een van die partners is de winkel Barefoot and More, gespecialiseerd in barefoot- en minimalistische schoenen. In dit gastblog laten wij je kennismaken met de grondleggers van deze mooie zaak in Arnhem.
Voetnoot 10
Voeding krijgt steeds meer aandacht als het gaat om de invloed op onze gezondheid. Dat is niet zo vreemd, aangezien zowel de kwaliteit van voeding is veranderd, alsook dat steeds meer wetenschappelijk onderzoek aantoont wat de invloed is van voeding op onze gezondheid én dat voeding niet voor iedereen hetzelfde zal zijn. In dit blog legt Olaf van der Zanden nieuwe inzichten uit in het licht van het herstel van voetklachten.